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为每一次呼吸,注入生机!

飞利浦无创呼吸机驰援新冠一线,

让呼吸畅通无阻!

一场突如其来的新冠肺炎打破了庚子新春应有的祥和,逐渐蔓延全球的趋势牵动着每一个人的心。随着医疗界各大专家组的深入研究和探讨,新冠肺炎的神秘面纱也逐渐被揭开。

除夕当天,《柳叶刀》在线公开了武汉入院的首批41例确诊病例的临床特征,一半以上(22例)在中位时间8天内出现呼吸困难,约1/3在中位时间9天内出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[1]。

呼吸困难在疫情中多发于重症患者,从目前的疫情数据分析,重症和危重症患者占所有确诊病例的10%左右,改善呼吸功能、提高危重患者生存率是目前诊疗新冠肺炎的重点工作之一。

经历了2003年的SARS后,钟南山院士曾向外界公布广州医科大学附属第一院总结出的SARS救治经验,其中提到对于呼吸窘迫的患者,早期出现低氧血症应尽早使用“无创通气”方法给予呼吸支持[2]。

在这次暴发的疫情中,无创正压通气(NIPPV)也为新冠肺炎患者提供了有效的呼吸支持。2月14日,国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》中明确指出,对于低氧血症(PaO2/FiO2150mmHg--200mmHg)的患者首选无创机械通气治疗,若短时间(1-2h)病情无改善甚至恶化,应及时进行气管插管和有创机械通气[3]。无创通气作为此次新冠肺炎的治疗手段之一,在临床实践中发挥着重要的作用。

一线救治经验,肯定无创临床价值

由于此次新冠肺炎疫情进展迅速,若不及时在早期进行积极的治疗,轻型肺炎患者容易进展为重型或危重型肺炎。无创正压通气治疗往往多用于轻中度呼吸衰竭的抢救中,可在一定程度上阻碍疾病重症的发生,减轻患者后续因机械通气带来的痛苦。

“如果使用了无创正压通气,氧饱和度还达不到最低目标值88%-90%,我们宁愿选择用激素来维持(地塞米松5-20 mg/天或甲强龙40-80 mg/天),插管有创机械通气是最后的手段。”在紧张开展的抗击武汉疫情一线中,华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊医学科主任张劲农教授分享其宝贵的临床经验。

即使有创机械通气模式下,也是低潮气量、低驱动压(2O)的通气模式,不用肺复张手法(即利用高PEEP打开塌陷的肺泡),因为病毒性肺炎肺组织损伤严重,肺复张手法极易导致气胸或纵隔气肿。肺复张手法已不被推荐[4]。

对于此次新冠肺炎的救治,在评估患者没有NIPPV使用的禁忌症之后,我们首先会用NIPPV进行治疗。尤其是对于神志清楚、存在有效自主呼吸的I型呼衰(仅有PaO22潴留)的患者,我们会先采取持续气道正压通气(CPAP)治疗[5]。

因为CPAP模式下产生的胸腔正压,可以打开ARDS导致的肺泡塌陷。建议压力支持大约在6-15 cmH2O左右(人的胸廓厚度一般在12-15 cm。平躺时,12-15 cmH2O压力一般可以把胸背部塌陷的肺泡打开)。CPAP模式仅一个压力,驱动压为零,这样能尽量减少呼吸机带来的肺损伤。

图1:黄石市中医院隔离病房里,飞利浦呼吸机正用于病人救治

使用CPAP后,对于困难病例,患者氧饱和如果可以回升到最低目标值88%-90%(此时PaO2通常在60 mmHg)就可以认为是达到了目标氧合水平,患者安全了。新冠肺炎由于患全身和局部抵抗力极低,气管插管机械通气会导致呼吸系统抵抗力进一步降低(气管插管为异物,导致局部免疫力低),极易导致呼吸机相关肺炎(VAP)。

患者心肺保护“伞”——改善心肺功能,降低病死率

无创正压通气可通过增加肺泡内压,防止肺泡和小气道萎缩、改善通气/血流比例、促进氧的弥散、改善低氧血症、减少二氧化碳潴留;对于患者的心脏来说,也可增加胸内压以减少静脉回流、减轻心脏的前负荷、降低左室跨壁压、减轻心脏后负荷、增加心输出量,极大改善了患者的预后。

国内已有研究者通过Meta分析的方法对国内重症监护病房应用无创呼吸机正压通气治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭(AHFRF)的临床疗效进行系统评价,结果显示在常规治疗的基础上,采用无创正压通气治疗AHFRF能显著改善患者的心肺功能,降低死亡率,临床疗效确切[6]。

参与此次援鄂救治的中日医院医疗队成功应用无创正压通气技术辅助救治了5例危重症患者,其中2例辅助早期拔管,极大提高了患者生命支持的力度和安全性。

快捷切换呼吸模式,自主实现人机同步

无创呼吸机的呼吸模式和参数并非千篇一律,根据患者病情变化选择,常用模式分为4种(见表1)。

表1:无创呼吸机常用模式选择

在临床实践中,患者初次接受无创呼吸机治疗,期间可能会因为无法立即适应外界吸气,容易引起人机对抗。人机对抗的出现,不仅导致患者使用无创呼吸机的依从性降低,产生过度紧张、焦虑,而且也得不到有效及时的治疗。如何解决人机对抗,实现人机同步也是临床医生较为关注的点。

除了在应用无创呼吸机之前,向患者说明有关注意要点,讲解可能会引起的不适,让患者做好心理准备,并主动积极配合[7],同时应用无创呼吸机期间,与患者紧密交流,以减轻患者烦躁不安感等提示之外,飞利浦拥有专利的双A技术(Auto-Trak+AVAPS)可改善临床较为普遍出现的人机对抗现象。

飞利浦Auto-Trak人机同步技术能够保证患者在危重症状态下,自动调节触发灵敏度,给予患者准确的治疗压力、准确的监测,使得患者和机器形成交互,实现人机同步。具体来讲,Auto-Trak人机同步技术可随时监测无创通气漏气情况,精确计算漏气量,通过自动调节漏气补偿、自动调节吸气触发、自动调节呼气切换来保障补气送气稳态更精准。

如此一来,不但可以提高治疗的有效性,还因其无需手动调节功能,也可大大降低医务人员在临床中的工作量。同时配合上平均容量保证压力支持模式(AVAPS)为患者提供有效通气治疗,给患者带来舒适的戴机体验,根据患者不同疾病进程,智能调节压力支持水平,提高治疗效果,简化压力设定过程。

图2:DreamStation AVAPS-AE无创呼吸机

飞利浦的双A技术现已广泛覆盖旗下多款无创呼吸机,在保证技术共性的前提下,每款呼吸机都有其独特之处,例如DreamStation AVAPS-AE 呼吸机因其操作界面友好,对于没有无创呼吸机使用经验的医生无需培训即可操作,通气模式更加全面。

写在文末,无创正压通气作为氧疗方式的一种,近30年来,随着NIPPV的临床研究与时间不断深入,不仅证实了NIPPV疗效确切,可提高患者存活率,避免有创机械通气所带来的一系列并发症,降低成本,而且易于实施并被患者接受,已成为呼吸衰竭等病理生理状态早期机紧急下的通气支持手段。

图3:飞利浦基金会捐助雷神山无创呼吸机

此次新冠疫情之后,对于无创通气将会有更新更深的认识,对于无创通气的使用规范也需进行相应培训,为提升医院呼吸的临床应用水平和学术能力,除了武汉中心医院,目前飞利浦在北京、浙江、四川等医疗机构也建立了临床培训中心。在这次新冠肺炎救治中,无创正压通气与其他氧疗方式一同为呼吸注入生机,在一呼一吸间,带来新的希望!

参考文献:

[1] Chaolin,H.,Yeming,W. ,Xingwang,L.Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavarious inwuhan,China. the lancet.

[2]《广东省医院收治非典型肺炎病人工作指引》

[3]《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》

[4] Fan E, et al. JAMA. 2018;319:698-710 ,Sweeney RM, McAuley DF. Lancet 2016;388:2416-2430

[5]Zhang, J., Zhou, L., Yang, Y., Peng, W., Wang, W., & Chen, X. (2020, February 13). Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. The Lancet. Respiratory medicine

[6]季华庆,石建国.国内重症监护病房应用无创呼吸机治疗急性心力衰竭合并呼吸衰竭疗效的Meta分析[J].中国现代医学杂志,2016,26(07):33-39.

[7]徐艳芳.无创呼吸机使用常见的问题及护理对策[J].临床医药文献电子杂志,2018,5(76):109+112.

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