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器械和药物治疗,一个都不能少!

在及时启用沙库巴曲缬沙坦钠片后,患者可以耐受植入器械手术,随后继之以器械+药物治疗,患者心衰迅速好转,未再发作恶性心律失常,可谓“山穷水复疑无路,柳暗花明又一村”。

点评专家:

李牧蔚教授

医学博士,留德学者,研究生导师,主任医师。河南省人民医院心脏中心 华中阜外医院 心内科病区主任、中华医学会心血管分会女性心脏健康学组委员、中国女医师协会心脏康复研究中心常务委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管分会委员、中国医学装备协会心血管装备技术专业第一届委员会委员、河南省微循环委员会心血管病分会会长及第一届专业委员会主任委员、河南省中医药学会介入心脏病分会副主任委员、河南省医学会心血管分会常委及女医师学组组长、河南省医师协会心血管分会冠脉组副组长、国家卫计委心血管疾病介入诊疗培训基地导师。

器械置入和药物治疗,相辅相成

心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括2项内容:心脏再同步化治疗(CRT),用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰;埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗,用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。

但需要指出的是,单纯器械治疗难以改善患者的预后,需要联合使用药物如醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂、β受体阻滞剂等,治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)是近年来心衰领域的突破性变化,此类药物可双重抑制利钠肽和肾素血管紧张素醛固酮系统,机制互补,共同发挥利钠利尿、扩张血管、改善心脏重构、抑制神经内分泌激活等诸多益于心衰的疗效。里程碑式的PARADIGM-HF研究已提示,ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片比依那普利更有效降低患者心血管死亡和心衰住院风险降低。

一项前瞻性纳入了120例置入ICD患者的研究显示,与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)相比,沙库巴曲缬沙坦钠片组患者适当的ICD电击显著减少(P基于沙库巴曲缬沙坦钠片对心衰患者的诸多有益机制,各项权威指南都将其列为心衰患者的一线推荐,并提倡尽早使用。

真实病例分享:

ARNI+器械,给了患者新生

病例

(本病例由常州市第一人民医院贾方医生提供。贾方,医学博士、副主任医师、德国访问学者。)

★病例资料

基本情况:男性,60岁。因“胸闷心悸19年,加重10天伴晕厥2次”于2019年8月3日入院。

既往史:19年前因“急性前壁心梗”溶栓治疗,未行冠脉介入,2016年劳累后再发胸痛,诊断为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),后于外院行冠状动脉造影示左前降支(LAD)弥漫性病变,最重处狭窄40%,血流慢,左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)未见明显异常,出院后服用“阿司匹林、他汀、硝酸酯类、培哚普利”等药物,因药物不能耐受自行停药,仅服用阿司匹林。1年前心超提示左房室增大伴左室多壁段厚度及收缩活动异常,左室射血分数(LVEF)35%。有高血压病史,未规律服药,血压水平不详。

个人史:否认吸烟及饮酒史。

体格检查:脉搏92次/分,血压135/92 mmHg。神清,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未及干湿性啰音。心率不齐、心音低,可闻及早搏。双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查:尿素氮7.7 mmol/L,肌酐94 mmol/L,尿酸445.3 mmol/L,氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)3630 ng/L。

心电图:宽QRS心动过速。

图1:患者入院心电图

心超:左房直径(LA)51毫米,左室舒张末内径(LVDD)/左室收缩末内径(LVSD)为70/59毫米,左房室内径增大,左室前壁、前间隔收缩活动明显减弱,左室舒张功能减退,LVEF 31%。

24小时心电图:平均心率77次/分,最慢心率63次/分、最快心率111次/分,窦性心律,房性早搏95个,成对房早2次,室性早搏466个,室早三联律,异常Q波伴ST-T改变,室内传导阻滞。

入院诊断:冠心病、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅲ级、心源性晕厥、室性心动过速、高血压。

初始诊疗方案:在给予胺碘酮口服及静脉抗心律失常基础上,启用以下抗心衰治疗。

表:患者初始治疗方案

策略调整:考虑患者心衰控制不佳,入院三天起停用缬沙坦,开始口服沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg bid,2周后植入ICD。术后复查24小时心电图示平均心率64次/分,最慢心率51次/分,最快心率100次/分,窦性心律,偶见起搏搏动,房性早搏23个,室性早搏64个,异常Q波伴ST-T改变。此后症状好转予出院,出院时血压121/68 mmHg,心率65次/分。

出院随访:随访过程中沙库巴曲缬沙坦钠片逐渐增量至150 mg bid,患者血压及肾功能保持稳定,NT-proBNP迅速下降,8月28日复查为658 ng/L,9月25日复查为301 ng/L,4月后复查心超示心脏缩小,过程中ICD未有放电,LVEF恢复至42%,临床心功能状态NYHA I级。

图2:患者沙库巴曲缬沙坦钠片加量过程

病史小结:ARNI联合β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物治疗,显著改善了缺血性心脏病合并室性心律失常患者的心功能,控制室性心律失常的发生。

★专家点评

李牧蔚教授对本病例做出如下点评:

该患者冠脉造影显示LAD病变最重狭窄40%。像这样以血栓为主的急性心肌梗死能及时就医,不管是溶栓还是介入疗效均佳。早期开通闭塞血管,心肌得到有效灌注,限制心肌坏死面积,从而避免心肌衰竭。(动物试验:冠状动脉闭塞20 min后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死;闭塞40 min后坏死面积约为缺血总面积的30%;闭塞3 h约为50%;闭塞6 h约为70%;闭塞24 h约为80%。如果在发病3 h内恢复有效的心肌再灌注则可使50%以上的缺血心肌免于坏死。)该患者的心脏ECT显示:前降支支配区域的前壁心肌坏死>70%。可能第一次心肌梗死后溶栓时间超过溶栓的最佳治疗时机(

患者第一次心肌梗死后未做好二级预防,导致3年前再次出现NSTEMI,第二次出院后又未坚持服用ACEI、抗血小板、他汀等药物,导致本次以心衰合并恶性心律失常入院。

入院后通过规范用药及ICD的植入。启动目前治疗心衰疗效佳的药物——沙库巴曲缬沙坦钠片及β受体阻滞剂等药物,并将它们滴定到最大治疗剂量,患者从而得到了最佳治疗效果。

唯有不足的是患者未应用他汀类药物。患者心衰及合并心律失常的病因是冠脉病变导致的心肌梗死。所以,稳定冠脉斑块,避免心肌梗死的二级预防非常重要。尽量启动对冠脉病变有效的他汀类药物,可以从小剂量开始,或与依折麦布合用,都比单独应用依折麦布要好。

患者不能耐受“他汀、硝酸酯类、培哚普利”,一定要分析不能服药的原因,是精神因素还是药物副作用,是副作用要评估患者对其耐受性的程度。对患者进行健康教育及心理疏导,让患者了解药物的重要性,发析疗效和副作用的获益比。密切观察症状,检测肝功能及肌酶等指标,大部分患者是能够接受治疗的。给患者一个最好的治疗方案,让患者得到最佳的治疗效果。

疫情防控期间提醒您:注重心衰患者管理,由于心血管基础疾病的终末期是心衰,心衰患者心功能较差对新冠的抵抗能力弱,提高心功能的用药,例如ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片更需要足量足疗程的应用。

国家医疗保障局指出,疫情期间,实施“长处方”报销政策,支持医疗机构根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,减少病人到医疗机构就诊配药次数;对高血压、糖尿病等慢性病患者,经诊治医院医生评估后,支持将处方用药量放宽至3个月,保障参保患者长期用药需求。

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