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冠脉造影之后患者失明了,这种情况你遇到过吗?

造影剂不良事件有很多种,这种你遇到过吗?

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病例摘要

45岁女性,因胸痛反复发作就诊。既往有多发性硬化、高血压和肥胖。诊断为非ST段抬高型心肌梗死,Killip I级,高血压(血压169/112 mmHg)。

遵循欧洲指南给予常规治疗,入院15小时后行PCI,术前给予阿司匹林、替格瑞洛、硝酸脂类药物和普通肝素等进行了预处理。经右侧桡动脉冠脉造影显示三支冠脉病变,决定分次处理病变血管,即刻行前降支球囊扩张后植入Onyx 2.5*22药物支架(Medtronic)一枚。术中共使用造影剂碘美普尔133 ml,术后造影显示效果良好,无并发症。

术后1小时患者开始出现头痛、视物模糊,很快进展为双目失明,伴有行为异常、焦虑、恶心以及听力下降。神经系统查体未发现异常,颅神经、感觉和运动检查均正常,无面瘫、失语、构音障碍和辨距不良。眼球运动和瞳孔反射保留,眼底检查完全正常。

血生化示肾功能、电解质正常。立即进行了头颅CT和血管造影检查,未见急性颅内病变,尤其是血管原因的病变(图1)。为了排除造影剂过敏的可能,给予氢化可的松治疗,患者症状无任何改善。脑电图未显示发作性活动,仅见缓慢弥漫背景波形。

图1 PCI术后2小时进行头颅CT检查,未发现明显异常

经神经和眼科评估后,诊断为双侧皮质盲,无局灶性神经功能缺损。因患者出现躁狂,给予咪达唑仑和氟哌啶醇镇静;另外进行了静脉补液。患者视力开始改善,冠脉造影术后16小时内视力完全恢复至正常。随后住院期间患者症状未再复发或出现其他并发症。2月后头颅磁共振检查未见明显异常(图2)。

图2 2个月后的头颅磁共振成像,除外近期的缺血性或出血性病变

讨 论

心脏造影术后可能出现多种并发症,通常分为冠脉损伤、其他血管事件和全身性非血管事件。主要的不良心脑血管事件包括死亡、卒中和心肌梗死。其他并发症包括出血、肾脏病、动脉粥样硬化栓塞、过敏反应和心律失常。短暂性皮质盲(Transient cortical blindness, TCB)是冠状动脉造影后的罕见并发症,于1970年首次报道,其发病率为0.05%-0.08%。有文献指出,高渗造影剂的发生率高于低渗造影剂,TCB可发生于冠脉、脑DSA后,以椎动脉造影后较常见。

其发病机制目前尚不清楚,推测可能是造影剂渗漏进入脑实质引起的毒性反应,枕叶皮质相对比较脆弱(交感神经分布减少导致其介导的保护性小动脉收缩不足)。某些患者似乎更加易感,未控制的高血压、低通气、免疫异常和肾功能不全可能是这种并发症的危险因素。值得注意的是,部分发生短暂性皮质盲的患者并非首次接触造影剂,既往接触造影剂并未出现任何并发症。

主要症状为视物模糊或失明,可在造影过程中发生也可在术后出现,通常发生在注射造影剂后2-12小时。瞳孔光反射正常,眼底正常。部分患者还可能出现其他症状,例如头痛、定向力障碍和健忘。

皮质盲诊断标准

1.视觉部分或完全丧失;

2.视网膜结构正常;

3.眼外肌运动正常;

4.瞳孔对光反射正常;

5.视野异常。

该病与冠脉造影导致的栓塞并发症难以鉴别。虽然很少发生脑梗死,但冠脉造影术后出现微栓塞(空气栓塞、血栓以及主动脉粥样硬化)已有报道。与短暂性皮质盲不同的是,上述并发症通常无症状或者出现局部神经功能缺损。大多数病例可通过枕部皮质增强CT扫描和磁共振检查确诊,必要时可反复行头颅影像学检查明确诊断。

该病通常预后良好,持续时间短暂,视力多在24-48小时内恢复,无需任何治疗。尽管证据有限,但减少造影剂使用剂量或者提前给予皮质类固醇预处理可能降低这种并发症的发生率。患者再次使用造影剂的数据有限,但是再次发病的风险似乎没有增加。

有文章指出,造影剂并不会特异性地损伤视觉皮质,它也可能对大脑其他部位产生一过性损害,其引起的症状通常不如对视皮质损害引起的失明症状严重。例如头晕、头疼、言语不利等,在临床中很容易被忽视。有部分病例可以出现失语、偏瘫和癫痫发作,值得重视。

文献索引:Sara I.L. Fernandes, Rita J.R. Carvalho, Luís M.G. Santos, et al. Transient Cortical Blindness Following Coronary Angiography. JACC: Case Reports. 2019; 1(2). DOI: 10.1016/j.jaccas.2019.06.014.

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